بیمه‌سلامت چقدر از هزینه تست و درمان و بستری بیماران کرونایی را پرداخت‌ می‌کند؟

دیدارنیوز: مدیرکل دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت، هزینه‌های درمان کرونا با بیمه پایه را تشریح کرد.

دکتر حنان حاج محمودی ، در خصوص هزینه‌های سازمان بیمه سلامت در مبارزه با کرونا، گفت: میانگین سهم پرداختی سازمان در سال جاری بابت هر پرونده بستری درمان کرونا معادل ۶۷ میلیون ریال بوده است و با توجه به اینکه تعهد سازمان‌های بیمه‌گر بر اساس تعرفه‌های دولتی است پرداخت بیمه شده (بدون احتساب بیمه تکمیلی) از حداقل ۱۰ درصد در بخش دولتی و حداکثر ۷۰ درصد در بخش خصوصی متغیر است.

وی افزود: پوشش بیمه‌ای داروی رمدسیویر برابر ضوابط ابلاغی به سازمان و مطابق پروتکل‌های ابلاغی وزارت بهداشت تا سقف قیمت ۷۰۰ هزار تومان انجام می‌گیرد؛ بنابراین در بخش بستری ۹۰ درصد و در بخش سرپایی منوط به ممهور شدن نسخه به مهر بیمارستان ۷۰ درصد از هزینه دارو تحت پوشش سازمان بیمه سلامت قرار دارد.

مدیرکل دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت، درباره میزان هزینه درمان کرونا در بخش دولتی و سهم بیمار در پرداخت هزینه‌ها، اظهار کرد: هزینه‌های بستری مبتلایان کرونا در بخش دولتی به طور میانگین ۸۶ میلیون ریال تمام می‌شود که ۶ میلیون و ۷۰۰ هزارتومان آن توسط سازمان پرداخت می‌شود و مابقی نیز سهم بیمار است، در عین حال بخشی از مبلغ به صورت یارانه‌ها توسط دولت پرداخت می‌شود در واقع بدون در نظر گرفتن کمک دولت مریض باید یک میلیون و ۹۰۰ هزارتومان پرداخت کند. از طرفی بسته به نیاز بیماران به بستری در ICU این هزینه‌ها بیشتر نیز خواهد شد.

وی با اشاره به هزینه بستری و سرپایی در بخش خصوصی، تاکید کرد: هزینه بستری مبتلایان به کرونا در بخش خصوصی به طور میانگین ۲۲۰ میلیون ریال تمام می‌شود و بر اساس ضوابط ابلاغی، ملاک پرداخت سازمان بیمه سلامت به عنوان بیمه گر پایه در کلیه بخش‌ها بر اساس تعرفه‌های بخش دولتی محاسبه می‌شود.

وی افزود: در بیمارستان‌های غیر طرف قرارداد با سازمان بیمه سلامت با رعایت ضوابط مربوطه امکان محاسبه و پرداخت سهم بیمه پایه هزینه‌های بستری برای صندوق‌های بیمه پرداز در قالب خسارت متفرقه با ارائه اسناد مثبته (صورتحساب بستری و ضمائم) فراهم است.

حاج محمودی درخصوص پرداختی‌های بیمه سلامت در درمان کرونا، تصریح کرد: میزان هزینه بیمه سلامت برای بیماران مبتلا به کرونا از ابتدای شیوع کرونا تا ۱۴۰۰/۵/۵ به این شرح است؛ به طوری که کل هزینه بستری در تمامی صندوق‌های بیمه سلامت بالغ بر ۲۷ هزار و ۳۸۳ میلیارد ریال (معادل دو هزار و ۷۳۸ میلیارد تومان) شده است. همچنین کل هزینه دارو‌های بخش پرونده‌های بستری در تمامی صندوق‌های سازمان بیمه سلامت بالغ بر ۸ هزار و ۹۴۴ میلیارد ریال (معادل ۸۹۴ میلیارد تومان) شده است.

وی افزود: پرداختی سازمان بیمه سلامت بابت درمان بیماران مبتلا به کرونا در بخش بستری تاکنون حدود ۲۰ هزار میلیارد ریال بوده و در بخش سرپایی به دلیل عدم امکان تفکیک دقیق هزینه‌ها و خدمات (ویزیت، دارو، اسکن، آزمایش و ...) تعیین میزان دقیق هزینه و میانگین ریالی آن دشوار است؛ بنابراین در بخش نسخ دارویی ارائه شده در بخش سرپایی در سه ماهه ابتدای سال جاری صرفا بابت دارو‌های رمدسیویر و فاوی‌پیراویر بالغ بر ۱۲۰ میلیارد ریال هزینه شده است.

حاج محمودی تاکید کرد: همچنین برای تست PCR کرونا تاکنون بالغ بر ۳۱۰ میلیارد ریال و برای اسکن ریه بالغ بر ۳۲۰ میلیارد ریال هزینه از سوی سازمان پرداخت شده است.

وی درباره هزینه انجام تست PCR در بیمارستان دولتی، تصریح کرد: تعرفه انجام تست PCR در بیمارستان دولتی ۲،۵۲۱،۰۷۵ ریال است که سهم پرداختی سازمان در بخش سرپایی ۷۰ درصد (۱،۷۶۴،۷۵۳ ریال) و در بخش بستری ۹۰ درصد (۲،۲۶۸،۹۶۸ ریال) است.

وی در ادامه تاکید کرد: بر اساس دستورالعمل کشوری کرونا ابلاغی وزارت بهداشت، تجویز و انجام نمونه برداری برای تست PCR صرفا در صورت انجام ویزیت در مراکز دولتی همچون مراکز ۱۶ ساعته و مراکزجامع سلامت تحت پوشش است؛ بنابراین در صورت مراجعه مستقیم بیمه شده به بخش خصوصی، هزینه‌ها از سوی بیمه قابل پرداخت نیست.

حاج محمودی گفت: لازم به ذکر است نمونه‌های تهیه شده در مراکز دولتی ممکن است به آزمایشگاه‌های (دولتی یا خصوصی) واجد شرایط طرف قرارداد ارسال شود که در این مواقع، چنانچه لیست بیماران ارجاعی از مراکز دولتی (ممهور به مهر پزشکان مراکز ۱۶ ساعته) به انضمام گزارش آزمایشات ارسال شود، سهم پرداختی سازمان به این آزمایشگاه‌ها قابل پرداخت است.